فصل پنجم – حوادث بیماری ها بارداری

فصل پنجم – حوادث بیماری ها بارداری

ماده۵۴- بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار می گیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلاء به بیماری می توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند . خدمات پزشکی که به عهده سازمان ت‌مین اجتماعی خدمات درمانی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپائی – بیمارستانی تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی می باشد .

ماده۵۵- خدمات درمانی موضوع این قانون بدو صورت انجام می گیرد:

الف – روش مستقیم برای بیمه شدگانی که از پزشک درمانگاه- بیمارستانها و سایر امکانات درمانی متعلق به این سازمان استفاده مینمایند .

ب – روش غیر مستقیم برای بیمه شدگانی که در انتخاب پزشک – درمانگاه بیمارستان آزادی عمل خواهند داشت و سازمان تعهدات درمانی خود را از طریق خرید خدمات درمانی انجام می دهد .

[private]

تبصره- ضوابط استفاده از روش های فوق طبق آئین نامه‌ای که ظرف ششماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان ت‌مین خدمات درمانی خواهد رسید تعیین می گردد .

ماده۵۶- بمنظور توان بخشی ، ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند سازمان تامین خدمات درمانی برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر طبق آئین نامه هائی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و بتصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق موسسات حرفه‌ای معلولین اقدام خواهد نمود.

ماده۵۷- در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان ت‌مین خدمات درمانی پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور می رسد .

ماده۵۸- افراد خانواده بیمه شده که از کمکهای مقرر در ماده ۵۴ این قانون استفاده می کنند عبارتند از:

۱- همسر بیمه شده.

۲- شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تامین می شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانون از کار افتاده شناخته شود .

۳- فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند :

الف – کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث بشرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصرا” طبق گواهی یکی از موسسات رسمی آموزشی به تحصیل اشتغال داشته باشند .

ب – در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تامین خدمات درمانی قادر بکار نباشند .

۴- پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ از کار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند . ماده۵۹- بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توان بخشی قرار می گیرند و بنا به تشخیص سازمان تامین خدمات درمانی موقتا” قادر بکار نیستند به شرط عدم اشتغال بکار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت :

الف – بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماریهای حرفه ای تحت درمان قرار گرفته باشد .

ب – در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول بکار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد .

ماده۶۰- حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد . مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا بدستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد . اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان بخشی و اوقات رقت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می شود.

ماده۶۱- بیماریهای حرفه‌ای بموجب جدولی که به پیشنهاد هیئت مدیره به تصویب شورایعالی سازمان خواهد رسید تعیین می گردد مدت مسئولیت سازمان ت‌مین خدمات درمانی نسبت به درمان هر یک از بیماریهای حرفه ای پس از تغییر کار بیمه شده به شرحی است که در جدول مزبور قید می شود .

ماده۶۲- مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری آن بشرح زیر می باشد:

۱- غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و بموجب تشخیص سازمان ت‌مین خدمات درمانی قادر بکار نباشد پرداخت خواهد شد . در مواردی که عدم اشتغال بکار و معالجه بسبب بیماری باشد در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد .

۲- پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان تامین خدمات درمانی قادر بکار نبوده و بموجب مقررات این قانون از کار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت .

۳- غرامت دستمزد بیمه شده ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت میگردد .

۴- غرامت دستمزد بیمه شده ای که همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او میباشد مگر اینکه بیمه شده به هزینه سازمان تامین خدمات درمانی بستری شود که در این صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود .

۵- هرگاه سازمان ت‌مین خدمات درمانی بیمه شده ای را برای معالجه به شهرستان دیگری اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد . در صورتی که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز به همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد .

ماده۶۳- در مورد بیماریها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده بمنظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به ماخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمه شدگانی که کارمزد دریافت می کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به ماخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر ۹۰ مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می گیرد کمتر نباشد. درصورتیکه بیمه شده دریافت کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد .

ماده۶۴- در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تامین خدمات درمانی فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود .

تبصره- در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود .

ماده۶۵- در صورت وقوع حادثه ناشی از کار کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده بعمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتبا” باطلاع سازمان برساند . در صورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه ای شده باشد سازمان تامین خدمات درمانی هزینه های مربوط را خواهد پرداخت .

ماده۶۶- در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیما” ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان ت‌مین خدمات درمانی و سازمان هزینه های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری ها و غیره را پرداخته و طبق ماده ۵۰ این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود .

تبصره۱- مقصر می تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری الذمه شود .

تبصره۲- هرگاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تامین خدمات درمانی و یا شخصا” کمکهای مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکتهای بیمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند .

ماده۶۷- بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتیکه ظرف یکسال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد می تواند بشرط عدم اشتغال بکار از کمک بارداری استفاده نماید . کمک بارداری دو سوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده ۶۳ می باشد که حداکثر برای مدت دوازده هفته جمعا” قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد .

ماده۶۸- بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتیکه در طول مدت یکسال قبل از وضع حمل حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمک ها و معاینه های طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد . سازمان ت‌مین خدمات درمانی بنا بدرخواست بیمه شده می تواند بجای کمکهای مذکور مبلغی وجه نقد به بیمه شده پرداخت نماید ، مبلغ مزبور در آئین نامه ای که از طرف هیئت مدیره ت‌مین خدمات درمانی تهیه و بتصویب شورایعالی سازمان می رسد تعیین خواهد شد .

ماده۶۹- در صورتیکه بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد به بیماریهائی مبتلا شود که شیر دادن برای طفل او زیان آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا ۱۸ ماهگی تحویل خواهد شد . .

متن قانون‌ تامین‌ اجتماعی-> فصل ششم – از کار افتادگی

[/private]

نینوایان